慢病管理工作计划

慢病管理工作计划13篇

日子如同白驹过隙，不经意间，我们的工作又迈入新的阶段，是时候写一份详细的计划了。计划怎么写才不会流于形式呢？以下是小编为大家整理的慢病管理工作计划，欢迎大家分享。

1、落实基本公共卫生服务规范，建立慢病基础信息管理系统。认真做好基本公共卫生慢病项目月报工作

2、规范做好慢病筛查工作。督导村医生利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、主动开展各项干预服务工作。加强慢病高危人群的健康管理，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进行药物预防。

4、加强高血压、糖尿病患者的社区随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于4次，以提高规范管理率和控制率。提高高血压、糖尿病患者的自我保健意识完成20xx年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。

5、定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，提高人群健康意识。

隋着经济的发展，人们生活方式的改变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严重影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果。为此我院创建慢病综合防控示范区，并创建慢病综合防控示范区创建工作领导小组暨技术指导小组，以及将慢病防治工作纳入基层卫生考核目标，确保慢病综合防控示范区创建工作顺利完成和慢病管理进一步完善，走“预防为主、防治结合”的道路。根据上级慢病防治相关文件及主管部门的要求，特制定大足区妇幼保健院XX年慢病管理工作计划：

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理，对我院慢病示范区对应服务人群的高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个人。

2、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病

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的早诊率和早治率。

3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。

4、以我院为基础，从群体防治出发，个人防治入手，建立慢病随访管理模式。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档目标

1、建立基层居民健康档案，服务人民。

2、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病各种制度；对一般人群、慢病患者开展预防控制工作，建立建全慢病管理综合防治机制。

1、对各村各组进行健康档案建立及体检。

2、高血压及糖尿病的检出：利用建立居民健康档案、健康体检、本院门诊35岁以上首诊血压测量制度及化验室

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血糖检测记录等多种方式发现高血压、糖尿病患者。

3、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出高血压、糖尿病患者收集详细的病史，帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群采取群体或个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给以健康方式的指导，定期测血压、血糖。

6、一般人群的健康促进：根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

（1）在我院及村卫生室建立慢病防治知识宣传刊栏，每个季度更换一次内容。

（2）在我院慢病示范区域内每季度举办一次慢病知识讲座，健康生活方式讲座及义诊等活动。

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（3）院内开展免费测量血压。

四、培训及评估

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压、糖尿病防治指南》全院职工进行培训。以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

评估时按照慢病建档动态管理情况、随访管理开展情况、双向转诊执行情况、35岁首诊血压开展情况、就诊者的满意度等，慢病知识知晓率、相关危险行为的改变率及慢性病的药物规范治疗情况，综合评估。

慢性非传染性疾病是一组发病率、致残率和死亡率高，严重耗费社会资源，危害人民群众身体健康的疾病。区创建慢病综合防控示范区工作是今年工作的重中之重，也是国家卫生城市必备的条件之一。为了落实区创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。结合我院实际情况，特制定本计划：

一、严格执行35岁以上社区居民首诊测血压制度。门诊各科诊室配备血压计，首诊医师需对区35岁以上的首诊病人进行血压测量，并将血压值记录在门诊病历的“备注栏”内，对血压异常的门诊病人进行必要的健康宣教。门诊部负责对门诊各诊室血压监测情况及门诊病历、门诊日志登记情况进行日常督导，发现问题，制定措施整改，确保该项工作有序开展。

二、设立健康小屋方便门诊就诊病人进行健康自测在医院门诊大厅设立健康自测点（健康小屋），配备电子血压计、身高体重计、体质指数模板、腰围尺、血糖仪，方便就诊群众进行健康自测，并专人负责对自测结果进行登记。健康小屋的搭建由门诊部及后勤保障部负责。健康小屋设施的配备、检测结果登记及日常管理由门诊部负责。

三、切实落实好心脑血管、恶性肿瘤等慢性病报告制度门急诊、住院辖区内的初诊病人，如确诊为：

1、心肌梗死和心脏性猝死、脑卒中（包括原发性脑实质 ……此处隐藏11065个字……，提高大众自我防范和保健能力。

五、开展“小手拉大手”慢性病防控知识宣传活动。

以“走家庭、走社区”宣传教育活动为载体，以校园网、宣传展板、家长会等为宣传平台，让学生及家长在学习生活中更便捷、更自觉地提高对慢性病的认识，形成学校、家长、社区的三方全力，建立持久、和谐的健康互动关系。

六、改善师生教学、学习条件，经常督促学生学习习惯。

努力改善学生学习，教师教学的硬件条件，保证空气清新，无噪音，光线充足，学具合格，课桌椅可调，教室微小气候定期监测。要求教师经常性督促学生良好学习习惯的养成。如注意书写要求，坐姿正确等。

七、深入开展全民健身运动。

认真组织好阳光体育一小时活动，保证时间，保证项目，要有检查，要有成效。实施体育、艺术2 1项目。重视学校体育工作，上好体育课、组织好大课间及体育活动，冬季长跑等。

八、做好学生常见病、多发病的防治工作。

对学生中常见病、多发病，如近视、龋齿、肥胖、营养不良等，加强监测，努力实施矫治计划。

慢性病的防治的重心在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，以指派专人管理，成立慢性病工作领导小组等多种方法进行规范管理，并将高血压、糖尿病和重性精神病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点。按照《国家基本公共卫生规范（20xx版）》及上级要求，特制定20xx年慢性病防治工作计划及实施方案如下：

一、总体工作目标

1、成立慢性病防治工作领导小组，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

二、高血压工作目标

1、发现并积极登记高血压患者。

2、为高血压患者建立健康档案，对患者进行规范化管理，随访不少于4次，并且每年至少进行1次健康检查，可与随访相结合；

3、高血压高危人群每半年至少测一次血压并进行干预和效果评价；

4、继续施行35岁以上居民首诊测血压制，并做好登记。

5、高血压患者健康管理率达到60%以上，规范管理率达到95%以上，规范管理人群血压控制率达到60%以上。

三、糖尿病工作目标

1、发现并积极登记糖尿病患者。

2、为糖尿病患者建立健康档案，对患者进行规范化管理，随访不少于4次，并且每年至少进行1次健康检查，可与随访相结合；

3、糖尿病高危人群每半年至少测一次血糖并进行干预和效果评价。

4、Ⅱ型糖尿病患者健康管理率达到45%以上，规范管理率达到95%以上，规范管理人群血糖控制率达到60%以上。

四、实施计划

建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作领导小组，对全镇65岁以上老年人、高血压、糖尿病患者开展预防控制工作，建立综合防治机制。

（一）、建立慢性病工作报告制度，责任落实到人。对今年新增的65岁以上老年人，新发的高血压、糖尿病及重性精神病患者进行

登记建档和管理。

（二）、高血压、糖尿病的管理

1、高血压、糖尿病患者的检出

利用健康体检、中心卫生院和村卫生室的诊疗、首诊测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者纳入慢性病管理进行规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，提高其对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压、血糖。

（四）、一般人群的健康促进

根据一般人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

在县卫生局正确领导下和县疾控中心的业务指导下，我们将努力工作，脚踏实地干好本职工作，为我镇慢性病工作再上新台阶而奋斗。

随着经济的发展、生活方式的改变和老龄化的加速，高血压病、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率致死率高，严重影响患者的身心健康，给个人、家庭和社会带来沉重的负担，因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病防治的中心在基层，基层慢病防治的工作好坏直接关系到慢病制度的效果。为此，我院将慢病防治工作纳入重点管理项目，根据上级要求，特制定今年的慢病管理工作计划。

一．工作目标

1.建立慢病基础信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病患者进行摸底登记建档工作，

制度慢病管理工作制度，由副院长分管此项工作责任落实到人，配备专职人员具体执行。

2.加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，首先在全镇成立一个“两病”自我管理小组，

乡医为指导医生，经过培训学习进行自我管理、提高防治效果及生活质量，每年进行4次面对面随访、指导。

3.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及居民

高血压糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。4.建立高血压糖尿病档案管理系统。

二、建档目标工作

1.建立居民健康档案，建档率要达到95%。

2.建立高血压、糖尿病患者的健康档案，高危人群的管理登记，应有随访记录，治疗记录及健康教育记录。

三、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，提高对高血压糖尿病的管理质量。四、过程评估、效果评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况、随访管理、双向转诊执行情况、35岁以上患者首诊测血压开展情况，就诊患者的满意度等。高血压糖尿病防治知识知晓率，相关危险行为改变率，血压、血糖的控制情况和药物规范治疗情况等进行评估。五、督导考核

1.我院对村卫生室督导考核，及时反馈考核意义及时改进工作。

2.各村卫生室要制定工作制度、工作流程质量控制等规章制度加强自我检查。